Documentos que o Médico Deve Emitir ao Paciente
Termo de Consentimento Informado
O termo de consentimento informado é talvez o documento mais importante para garantir a proteção legal do médico. Ele deve ser elaborado sempre que o paciente for submetido a qualquer tipo de tratamento, procedimento ou intervenção médica. Esse documento atesta que o paciente foi devidamente informado sobre os riscos, benefícios, alternativas e expectativas em relação ao tratamento, consequencias e possíveis intercorrências, e que concorda voluntariamente com a realização do tratamento ou procedimento.
Além de ser uma exigência ética, o consentimento informado também é um requisito legal, especialmente em casos que envolvem intervenções invasivas, tratamentos experimentais ou procedimentos de risco. Ao garantir que o paciente compreende completamente o que será feito, o médico protege-se de futuras alegações de negligência ou de falta de esclarecimento. Hoje já existe um dano autônomo no direito que é chamado de dano informacional, ou seja, mesmo que não tenha ocorrido nenhuma intercorrência e ou "erro médico", o paciente pode pleiterar na justiça uma indenização por dano informacional.
Receitas Médicas
As receitas médicas são documentos essenciais que devem ser fornecidos ao paciente quando houver prescrição de medicamentos ou tratamentos. Além de garantir o tratamento adequado, a receita é uma prova da orientação médica dada ao paciente. Portanto é imprescindível que o médico tenha uma cópia ou anote no prontuário do paciente o que lhe foi prescrito. O médico deve se atentar para a clareza e precisão na escrita das receitas, especialmente quando se tratam de medicamentos de controle restrito, como psicotrópicos, antibióticos ou medicamentos de uso contínuo. Essa receita médica deve ser divida em prescrição e recomendação, evitando possível alegação de prescrição infundadas na literatura médica.
Atestado Médico
O atestado médico é um documento emitido pelo médico para certificar que o paciente está em condições de saúde para se ausentar do trabalho ou realizar atividades específicas. Ele pode ser utilizado em diversos contextos, desde a simples justificativa de faltas em compromissos até o diagnóstico de condições graves que exigem afastamento de longo prazo. O médico deve ser cauteloso na emissão de atestados, não pode delegar a ninguem da sua equipe que o faça, além de garantir que eles se baseiem em uma avaliação clínica sólida e que atendam aos requisitos legais. o Atestado gracioso é crime de falsidade ideológica. O CID deve ser consentido e assinado pelo paciente.
Prontuário Médico
O prontuário médico é o principal documento de registro na clínica. Ele deve conter todos os dados do paciente, histórico médico, diagnósticos, tratamentos realizados, exames solicitados e prescrições. O prontuário não só é essencial para o acompanhamento contínuo da saúde do paciente, mas também é um documento crucial em caso de questionamentos legais. A legislação brasileira exige que o prontuário seja mantido por um período mínimo de 20 anos (consulte um especialista, esse prazo pode se prolongar), o que reforça a importância de seu correto armazenamento e organização. Esse prontuário jamais pode ser exposto ou mesmo retirado pelo paciente, o original deve sempre ficar em poder do médico/instituição.
Ficha de Anamnese
A anamnese é o primeiro passo no atendimento médico e deve ser registrada de forma completa e detalhada. Ela contém as informações sobre a história clínica do paciente, hábitos de vida, histórico familiar e queixas principais. Uma anamnese bem feita pode fazer a diferença no diagnóstico e tratamento adequado, além de servir como um documento de respaldo caso a conduta médica seja questionada.